Agoraphobie :ce n'est pas l'espace qui fait peur, c'est l'absence d'issue

La première séance a lieu en visioconférence. Sabine a quarante-quatre ans, et elle n'est pas venue au cabinet : elle ne pouvait pas. Je lui demande jusqu'où elle va seule. La boulangerie, à quatre cents mètres, oui. La pharmacie, de l'autre côté du rond-point, non. Le supermarché, seulement avec son mari, quand les caisses sont vides. Le train, plus du tout depuis trois ans. Puis elle ajoute : « Ce n'est pas la foule qui me fait peur. C'est de ne pas pouvoir sortir. »

Toute la clinique tient dans cette phrase. L'agoraphobie porte un nom trompeur. Le patient ne redoute ni l'espace ni les gens : il redoute d'être quelque part où il ne pourrait ni fuir ni être secouru si son corps lâchait. Comment une crainte aussi précise finit-elle par refermer une vie sur quelques rues ?

En 1872, à Berlin, Carl Westphal décrit trois hommes saisis d'effroi dès qu'ils doivent traverser une place. Il forge le mot sur le grec agora, la place du marché. À Vienne, Moritz Benedikt y voit un « vertige des places ». Westphal tient bon : le symptôme central est la peur, non le vertige. En 1878, à Paris, Henri Legrand du Saulle note que ses patients longent les murs et cherchent le bras d'un passant. Le compagnon figure dans le tableau dès l'origine.

La nosographie hésite ensuite. En 1980, le DSM-III fait de l'agoraphobie un trouble à part entière. En 1987, sous l'influence de Donald Klein, le DSM-III-R en fait une complication du trouble panique. L'Europe ne suit pas : la CIM-10 garde l'agoraphobie autonome, et Hans-Ulrich Wittchen trouve de nombreux agoraphobes sans trouble panique. En 2013, le DSM-5 leur donne raison. Beaucoup de protocoles visent pourtant encore la crise, en attendant que l'évitement disparaisse avec elle. Il disparaît rarement seul.

Chaque lecture pose sa propre question : ce que le patient évite, qui l'accompagne, ce qu'il prédit, et pourquoi son cerveau ne désapprend pas.

Ces lectures convergent sur un même objet, que Stanley Rachman appelle en 1984 signal de sécurité : il soulage le patient aujourd'hui et l'enferme demain.

Les cinq situations de l'agoraphobie

Le DSM-5-TR exige une peur marquée dans au moins deux de ces cinq situations.

• Utiliser les transports : bus, métro, train, avion, voiture
• Se trouver dans un espace ouvert : parking, marché, pont
• Se trouver dans un lieu clos : magasin, cinéma, salle de spectacle
• Faire la queue ou se trouver dans une foule
• Être seul hors de son domicile

Le critère décisif : la crainte de ne pas pouvoir s'échapper

Le patient redoute ces situations parce qu'il serait difficile d'en sortir, ou qu'aucune aide ne viendrait, en cas de symptômes de panique ou d'autres symptômes gênants, comme une chute ou une incontinence. Il les évite, les affronte seulement accompagné, ou les endure avec une anxiété intense. Sa peur dépasse le danger réel, dure en général six mois ou plus et entraîne une souffrance importante. Le DSM-5-TR pose ce diagnostic indépendamment du trouble panique, et retient les deux s'ils coexistent. Codes : F40.00 dans le DSM-5-TR, 6B02 dans la CIM-11.

Épidémiologie et évolution de l'agoraphobie

Le trouble débute dans deux cas sur trois avant trente-cinq ans. Sans traitement, il tend à la chronicité et s'accompagne souvent d'une dépression ou d'un usage excessif d'alcool ou de tranquillisants.

Le premier différentiel est médical : un trouble vestibulaire, une maladie inflammatoire de l'intestin ou un risque réel de chute justifient une prudence légitime. Nous demandons toujours si un bilan a eu lieu.

Évaluer l'agoraphobie en TCC : la carte du périmètre

Les TCC restent le traitement de référence. Tout commence par la géographie. Le patient dessine son périmètre : sa maison au centre, les lieux où il va seul, ceux où il va accompagné, ceux qu'il n'atteint plus. L'inventaire de mobilité de Chambless cote chaque situation deux fois, seul et accompagné : l'écart mesure le poids du compagnon. Puis nous listons les comportements de sécurité. Les patients en citent trois ; une recherche attentive en trouve souvent quinze, jusqu'à l'anxiolytique jamais pris mais toujours en poche.

Hiérarchie d'exposition : graduer l'issue, pas la distance

Graduer la distance est le réflexe courant, mais l'agoraphobe redoute la difficulté de sortir. Nous graduons donc l'issue : un bus qui s'arrête tous les trois cents mètres coûte moins qu'un train direct, un siège en bout de rang moins qu'un siège au milieu. Le patient cote chaque marche de 0 à 100 sur l'échelle de Wolpe, et la première se situe autour de 30.

Exposition graduée en TCC : le protocole en six gestes

Depuis les travaux de Michelle Craske en 2014, l'exposition ne vise plus la baisse de l'anxiété. Elle vise la preuve que la prédiction était fausse. Chaque exercice suit six gestes.

1. Écrire la prédiction. « Sans mon mari, je m'évanouis avant mon tour. » Le patient cote sa certitude, par exemple 80 %.
2. Retirer une sécurité à la fois. La bouteille reste dans la voiture, puis le téléphone passe au fond du sac.
3. Rester jusqu'au test, pas jusqu'au calme. S'il annonce un malaise au bout de cinq minutes, nous restons quinze minutes.
4. Ajouter le corps. Deux étages à pied juste avant d'entrer : le patient arrive le cœur rapide.
5. Varier les contextes. Autre magasin, autre heure, parfois un jour de fatigue.
6. Faire le bilan de l'écart. « Qu'aviez-vous prédit ? Que s'est-il passé ? » Le patient réévalue sa certitude.

Faut-il accompagner le patient ? En 2011, l'équipe d'Andrew Gloster a montré que la présence du thérapeute lors des premières expositions réduisait mieux l'évitement. Mais le thérapeute devient alors un signal de sécurité. Nous programmons donc son retrait dans chaque marche : à côté, à dix mètres, à la sortie, au téléphone, puis absent.

Les outils de la PNL au service de la TCC : méta-modèle, calibration, ancrage

Le méta-modèle, pour atteindre la prédiction. L'agoraphobe parle en formules closes. Le méta-modèle de Bandler et Grinder les ouvre avec une précision de grammairien, comme une flèche descendante plus fine.

La calibration, pour repérer les sécurités invisibles. Pendant l'exposition, j'observe la respiration bloquée en haut du thorax, la main qui cherche une barre, le regard qui compte les rayons. Je les nomme, et nous les ajoutons à la liste des sécurités à retirer.

L'ancrage et les sous-modalités, pour franchir le seuil. Nous installons l'ancre sur un appui concret : la plante des pieds, une expiration longue. Le patient la déclenche avant la porte, jamais à l'intérieur pour faire baisser la peur. Avant de partir, il retravaille aussi l'image qui l'attend, lui-même effondré dans l'allée : il l'éloigne, la passe en noir et blanc, y fait apparaître une porte. Ce travail allège l'anticipation, sans remplacer l'exposition.

Limites et controverse : sécurités, anxiolytiques et PNL

Rachman, Radomsky et Shafran défendent depuis 2008 un usage « judicieux » des sécurités en début de thérapie, à condition d'en planifier le retrait. En 1993, l'essai d'Isaac Marks a montré des rechutes fréquentes à l'arrêt de l'alprazolam, alors que les gains de l'exposition tenaient : un anxiolytique de secours devient une sécurité chimique, à discuter avec le médecin. Quant à la PNL, la revue de Jackie Sturt (2012) n'a pas trouvé de preuves suffisantes de son efficacité. Nous l'utilisons comme une grammaire d'intervention au service d'un protocole validé, jamais comme un traitement à part entière.

Cette partie s'adresse à vous si vous vous reconnaissez dans ces lignes. Quatre signes doivent vous inciter à demander de l'aide :

• votre périmètre se rétrécit, et des lieux familiers vous semblent trop loin, trop pleins ou trop fermés ;
• vous ne sortez plus sans une personne, un objet ou un médicament « au cas où » ;
• vous repérez les sorties et les toilettes avant de partir, et vous renoncez quand elles manquent ;
• cela dure depuis plusieurs mois, et votre vie en souffre.

Commencez par votre médecin traitant, pour écarter une cause médicale. Les premières séances de psychothérapie peuvent avoir lieu en téléconsultation : le soin ne doit pas exiger d'emblée ce que le trouble vous empêche de faire. On soigne l'agoraphobie, et plus tôt elle est prise en charge, moins le périmètre se referme. Si l'isolement s'accompagne d'idées noires, appelez le 3114, gratuit et joignable jour et nuit.