En séance · nº I · Troubles anxieux
En séance · nº I — troubles anxieux
Trouble panique :quand l'alarme sonne sans danger
Le trouble panique touche deux à trois adultes sur cent chaque année. Il commence par une attaque de panique. Il s'installe avec la peur de la suivante. Histoire, psychanalyse, TCC, neurosciences et DSM-5-TR : voici comment le reconnaître, le distinguer et le soigner.
Auteure
Victoria HerrmaniPsychologue clinicienne
Niveau
Psychologues · personnes concernéesProfessionnels de l'accompagnement, étudiants avancés
Lecture
11 minutes2 475 mots
La scèneAttaques de panique à répétition : un patient revenu des urgences
Il est onze heures, un mardi. Thomas a trente-quatre ans et il arrive dix minutes en avance. Il choisit la chaise la plus proche de la porte. Sa montre affiche son pouls, et il la regarde deux fois avant de parler. En six semaines, il est passé trois fois aux urgences. Les trois électrocardiogrammes sont normaux. Le dernier médecin lui a dit : « Ce n'est rien, c'est le stress. »
Thomas a entendu « ce n'est rien ». Pourtant, sur le quai d'une gare, il a cru mourir. Depuis, il ne prend plus le train, garde une bouteille d'eau dans chaque sac et guette le premier battement de trop.
La scène pose l'énigme de cet article. Pourquoi une alarme aussi violente sonne-t-elle sans danger ? Et pourquoi la peur de cette alarme devient-elle la maladie elle-même ? Ce mécanisme porte un nom : le trouble panique. Il naît le jour où le patient commence à avoir peur d'avoir peur.
Le trouble panique, en bref
Le trouble panique est un trouble anxieux. Il associe des attaques de panique récurrentes et inattendues à au moins un mois d'inquiétude au sujet de nouvelles crises, ou à un changement de comportement pour les éviter. Il touche deux à trois pour cent des adultes chaque année, et deux fois plus de femmes que d'hommes. Il répond bien à la psychothérapie, en particulier quand elle travaille le rapport aux sensations du corps.
Les noms à travers les époquesDu « cœur irritable » au trouble panique : histoire d'un diagnostic
En 1871, un médecin de Philadelphie, Jacob Mendes Da Costa, décrit des soldats de la guerre de Sécession. Ils souffrent de palpitations, d'essoufflement et de douleurs dans la poitrine, mais leur cœur est sain. Il parle de « cœur irritable ». Le trouble panique entre dans l'histoire par la cardiologie, et il y revient à chaque passage aux urgences.
En 1895, Freud isole la névrose d'angoisse et la sépare de la neurasthénie. Il décrit l'accès d'angoisse avec une précision qui n'a pas vieilli. Il le range pourtant parmi les névroses « actuelles », sans sens à interpréter : une excitation sexuelle non déchargée se changerait directement en angoisse. En 1926, dans Inhibition, symptôme et angoisse, il renverse sa théorie : l'angoisse devient un signal que le moi émet face à un danger intérieur.
Le tournant vient de la pharmacologie. Au début des années soixante, à New York, Donald Klein observe que l'imipramine fait disparaître les attaques de ses patients hospitalisés, sans apaiser leur anxiété de fond. Il en conclut que la crise et l'anxiété chronique relèvent de deux mécanismes distincts. Cette « dissection pharmacologique » convainc les rédacteurs du DSM-III. En 1980, le trouble panique devient un diagnostic à part entière. En 2013, le DSM-5 le sépare de l'agoraphobie, et le DSM-5-TR confirme ce découpage en 2022.
L'histoire de ce diagnostic suit donc deux lignées. L'une cherche une alarme dans le corps. L'autre cherche un sens dans le symptôme. En cabinet, nous avons besoin des deux.
Quatre lecturesLes causes du trouble panique : psychanalyse, psychodynamique, cognition et neurosciences
Aucune lecture ne suffit seule. Chacune éclaire un moment différent de la crise, et oriente un geste différent en séance.
Psychanalyse · Freud, Lacan
La lecture psychanalytique : de la décharge au signal
Le premier Freud voit dans l'accès d'angoisse une excitation qui ne trouve aucune représentation. Le second Freud y lit un signal d'alarme du moi. Lacan ajoute que l'angoisse « n'est pas sans objet ». Cette lecture nous invite à chercher ce qui, dans la vie du patient, n'a pas encore trouvé de mots.
Psychodynamique · Milrod, Busch
La lecture psychodynamique : séparation et colère
À New York, Barbara Milrod et Fredric Busch ont construit une psychothérapie psychodynamique centrée sur la panique. Ils observent que les premières crises suivent souvent une séparation, une perte ou une menace de perte. Leurs patients décrivent une dépendance anxieuse à un proche, et une colère contre lui qu'ils ne s'autorisent pas. La crise dit dans le corps ce que le conflit ne peut pas dire en mots.
Cognition · Clark, 1986
La lecture cognitive : le cercle vicieux de Clark
En 1986, David Clark propose un modèle très simple. Le patient perçoit une sensation banale, comme un battement plus fort après un café. Il l'interprète comme une catastrophe imminente : « je fais un infarctus », « je vais m'évanouir », « je deviens fou ». L'interprétation déclenche la peur, la peur accélère le cœur, et le cœur accéléré confirme la catastrophe. Les comportements de sécurité entretiennent ensuite le cercle : le patient s'assoit ou s'agrippe, puis attribue sa survie à ce geste plutôt qu'à l'innocuité de la crise.
Neurosciences · Klein, Gorman
La lecture des neurosciences : une fausse alarme de suffocation
En 1993, Klein formule l'hypothèse d'une « fausse alarme de suffocation ». Chez certains patients, le détecteur d'asphyxie serait réglé trop bas et réagirait à de faibles hausses du gaz carbonique dans le sang. De fait, l'inhalation de CO2 déclenche bien plus souvent des attaques chez les patients que chez les témoins. En 2000, Jack Gorman décrit un « réseau de la peur » centré sur l'amygdale. Les travaux sur l'intéroception suggèrent enfin que l'insula, qui traite les signaux venus du corps, les amplifie chez ces patients.
Notons un paradoxe savoureux. La neurobiologie de Klein rejoint le premier Freud : une alarme sans contenu, qui ne demande aucune interprétation. La psychodynamique de Milrod rejoint le second : un signal qui parle de la vie du patient. Le cercle de Clark fait le pont entre les deux, puisque c'est le sens donné à la sensation qui transforme l'alarme en crise.
Le modèle DSM-5-TRTrouble panique et DSM-5-TR : critères diagnostiques et description clinique
Le DSM-5-TR définit d'abord l'attaque de panique. C'est une montée brutale de peur intense ou de malaise, qui atteint son sommet en quelques minutes. Elle comporte au moins quatre symptômes sur une liste de treize.
Les treize symptômes de l'attaque de panique
- Palpitations ou cœur qui s'accélère
- Transpiration
- Tremblements ou secousses
- Souffle coupé ou sensation d'étouffer
- Sensation d'étranglement
- Douleur ou gêne dans la poitrine
- Nausée ou gêne abdominale
- Vertige, tête vide, malaise
- Frissons ou bouffées de chaleur
- Engourdissements ou picotements
- Déréalisation ou dépersonnalisation
- Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou
- Peur de mourir
Ce qui fait le trouble : la peur d'avoir peur
Une attaque ne suffit pas. Le diagnostic exige des attaques récurrentes et inattendues, c'est-à-dire sans déclencheur évident. Après l'une d'elles au moins, le patient s'inquiète pendant un mois ou plus de nouvelles crises, ou il change son comportement pour les éviter. Enfin, les crises ne doivent s'expliquer ni par une substance, ni par une maladie, ni par un autre trouble mental.
Le trouble débute le plus souvent entre vingt et vingt-cinq ans et évolue par vagues. Il s'accompagne souvent d'une agoraphobie, d'une dépression ou d'un usage excessif d'alcool ou de tranquillisants.
Une précision utile : « avec attaques de panique »
Depuis le DSM-5, l'attaque de panique sert aussi de spécification, ajoutée à un autre diagnostic : une dépression ou une anxiété sociale « avec attaques de panique ». Une crise de panique ne signe donc pas à elle seule un trouble panique.
À ne pas confondre avec…Trouble panique : le diagnostic différentiel
Le premier diagnostic différentiel est médical, et nous ne devons jamais le court-circuiter. Un psychologue ne retient pas un trouble panique chez un patient qui n'a pas vu de médecin.
Une cause somatique
Un trouble du rythme cardiaque, une hyperthyroïdie, un asthme, une hypoglycémie ou une épilepsie temporale peuvent mimer une attaque. Un bilan médical précède toujours le diagnostic, surtout quand la crise survient à l'effort.
Une substance
La caféine, le cannabis, la cocaïne ou le sevrage d'alcool et de benzodiazépines déclenchent des crises identiques. Le DSM-5-TR parle alors de trouble anxieux induit par une substance.
Un autre trouble anxieux
Dans la phobie spécifique ou l'anxiété sociale, la crise survient face à un objet ou à un regard précis. Dans l'anxiété généralisée, l'inquiétude porte sur la vie entière. Dans le stress post-traumatique, un rappel du trauma déclenche la crise.
La confusion la plus fréquente concerne l'agoraphobie. Le patient agoraphobe redoute les lieux d'où il ne pourrait ni fuir ni être secouru, et il peut n'avoir jamais fait d'attaque complète. Les deux troubles coexistent souvent, et le DSM-5-TR permet alors de poser les deux diagnostics.
Pistes et thérapiesSoigner le trouble panique : thérapies, corps et controverse
Les TCC et l'exposition intéroceptive
Les thérapies cognitives et comportementales restent le traitement de référence. Elles travaillent les interprétations catastrophiques, puis exposent le patient à ce qu'il redoute : moins un lieu qu'une sensation. En séance, le thérapeute provoque un cœur rapide, un vertige ou un souffle court, et le patient découvre que ces sensations ne mènent nulle part. David Barlow a nommé ce travail exposition intéroceptive.
La psychothérapie psychodynamique centrée sur la panique
La méthode de Milrod se déroule en vingt-quatre séances. Elle cherche d'abord la signification des crises, puis les conflits de séparation et de colère qui les nourrissent. Un essai publié en 2016 l'a comparée aux TCC : les deux approches ont obtenu des résultats proches, et la relaxation seule a fait moins bien.
Hypnose et techniques psycho-corporelles
L'hypnose modifie le rapport aux sensations et installe des ressources. Les techniques psycho-corporelles travaillent le même terrain : relaxation de Jacobson, training autogène de Schultz, focusing de Gendlin, ancrage, respiration. Elles apprennent au patient à habiter son corps au lieu de le surveiller. Leur efficacité propre reste toutefois moins étudiée que celle des TCC.
La controverse : faut-il apprendre à respirer ?
Pendant des années, la rééducation respiratoire a figuré dans tous les protocoles. En 2000, l'équipe de Norman Schmidt la retire d'une TCC : les patients progressent autant sans elle, parfois un peu mieux. Le cercle de Clark explique ce résultat. Une respiration apprise pour « couper » la crise devient un comportement de sécurité, et la croyance dans le danger reste intacte.
D'autres travaux nuancent ce verdict. L'équipe d'Alicia Meuret a montré qu'un entraînement respiratoire guidé par la mesure du CO2 réduisait les symptômes. Le problème ne vient donc pas de la respiration, mais de la fonction qu'on lui donne. Un exercice corporel peut servir à fuir la sensation, ou à rester avec elle.
Le geste utile
Demandez au patient de décrire la toute première sensation de sa dernière crise, avant toute pensée : où elle naît, comment elle monte, à quelle vitesse. Cette porte d'entrée devient la cible de l'exposition, et elle ouvre souvent sur ce que la crise vient dire.
Vignette clinique · composite et anonymisée
Le battement de trop
Nous ne parlons pas encore du train. Je demande à Thomas de monter et descendre l'escalier du cabinet, puis de décrire son cœur sans le juger. Il tient deux minutes, puis trois. Nous ajoutons un exercice d'ancrage, pour qu'il reste présent à la sensation au lieu de la fuir.
À la cinquième séance, une phrase lui échappe : « C'est le cœur de mon père. » Son père a subi un pontage trois semaines avant la première crise. Le travail corporel a fait baisser l'alarme, et la parole lui a donné un objet. Au bout de quatre mois, Thomas a repris le train.
Quand la technique devient un refuge
Une patiente arrive après deux ans de suivi ailleurs. Elle raconte qu'on lui a appris une respiration abdominale « pour couper les crises ». Elle la pratique dix fois par jour et ne sort plus sans un sac en papier. Sa vie s'est rétrécie autour de la technique. Notre premier travail consiste à lui rendre une respiration ordinaire.
Pour les personnes concernéesTrouble panique : comment savoir si l'on est concerné ?
Cette partie s'adresse à vous si vous vous reconnaissez dans ces lignes. Une attaque de panique isolée est fréquente, et elle ne signe pas un trouble. Trois signes doivent en revanche vous inciter à consulter :
- les crises reviennent, parfois sans raison apparente, et parfois la nuit ;
- vous redoutez la prochaine, et cette crainte occupe vos pensées ;
- vous avez changé vos habitudes pour l'éviter : vous renoncez au sport, aux transports ou aux sorties seul.
Commencez par votre médecin traitant. Un bilan simple écarte une cause cardiaque, thyroïdienne ou médicamenteuse. Une douleur dans la poitrine nouvelle, intense ou survenue à l'effort justifie en revanche un appel immédiat au 15.
Si le bilan est normal, cela ne veut pas dire que « ce n'est rien ». Cela veut dire que votre alarme fonctionne trop bien, et qu'une psychothérapie peut la régler. Plus le trouble est pris tôt, moins il a le temps de rétrécir votre vie.
Victoria Herrmani
Psychologue clinicienne et psychothérapeute
Titulaire d'un Master 2 de psychologie clinique et psychopathologie et inscrite à l'ARS, elle exerce depuis vingt-six ans. Elle a travaillé quinze ans en institution, d'orientation psychanalytique : milieu carcéral, psychiatrie, protection de l'enfance, aide aux victimes. Elle s'est ensuite installée en libéral. Elle s'est formée aux grands courants : Gestalt, jungien, analyse transactionnelle, psychodrame, systémie, art-thérapie, thérapies brèves, hypnose, équithérapie. Elle est l'auteure d'ouvrages spécialisés et reçoit ses patients en cabinet près de Rouen et en téléconsultation.
La formationTechniques psycho-corporelles : apprendre au patient à habiter ses sensations
Les approches psycho-corporelles s'enseignent souvent méthode par méthode, chacune dans son école, et c'est légitime. Cette formation vise autre chose.
Elle vous donne l'ossature commune à ces méthodes : comprendre les liens entre corps, stress et émotions, puis choisir et guider le bon exercice au bon moment. C'est un noyau restreint de techniques, repris jusqu'à devenir opérant dans la pratique que vous avez déjà, en cabinet comme en groupe. Face au trouble panique, c'est ce qui permet de faire d'un exercice de respiration une exposition, plutôt qu'un rituel de protection.
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Questions fréquentes sur le trouble panique
Peut-on mourir d'une attaque de panique ?
Non. Une attaque de panique est très éprouvante, mais elle n'est pas dangereuse pour un cœur sain. Elle culmine en quelques minutes, puis décroît d'elle-même. La première fois, un bilan médical écarte une cause cardiaque.
Quelle différence entre une crise d'angoisse et un trouble panique ?
La crise d'angoisse, ou attaque de panique, est un épisode. Le trouble panique est un trouble : des attaques récurrentes et inattendues, suivies d'au moins un mois d'inquiétude ou d'évitement. On peut faire une attaque de panique sans souffrir d'un trouble panique.
Le trouble panique se soigne-t-il ?
Oui. Il répond bien à la psychothérapie. Les TCC avec exposition aux sensations du corps sont le traitement de référence, et la psychothérapie psychodynamique centrée sur la panique obtient des résultats proches. Un médecin peut y associer un traitement médicamenteux.
Pour approfondir
- Sigmund Freud, « Qu'il est justifié de séparer de la neurasthénie un certain complexe symptomatique sous le nom de névrose d'angoisse » (1895), dans Névrose, psychose et perversion, PUF.
- David M. Clark, « A cognitive approach to panic », Behaviour Research and Therapy, 24(4), 1986, p. 461-470.
- Donald F. Klein, « False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions », Archives of General Psychiatry, 50(4), 1993, p. 306-317.
- Barbara Milrod et al., « A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder », American Journal of Psychiatry, 164(2), 2007, p. 265-272.
- Norman B. Schmidt et al., « Dismantling cognitive-behavioral treatment for panic disorder: questioning the utility of breathing retraining », Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 2000, p. 417-424.
- American Psychiatric Association, DSM-5-TR. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2022.
Les vignettes cliniques de cet article sont composites et anonymisées : elles combinent plusieurs situations et ne permettent l'identification d'aucune personne. Cet article informe ; il ne remplace ni un avis médical ni une consultation.
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